防疫新知

結核病

結核病是由結核桿菌所引起的疾病。結核病是全球性的慢性傳染病，尤其是未開發及開發中國家，在臺灣一年四季都有病例，男性發生率比女性高，老年人發生率比年輕人高。

結核菌是一種好氧性的抗酸性細菌，進入人體後，不會立即產生反應，大約95％的病患第一次感染結核桿菌時，會因為身體免疫力所以不會直接發病，但是日後可能因為再次感染而發病 (稱為潛伏結核感染)，只有5％的病患第一次感染結核桿菌時，結核桿菌會透過血液與淋巴液造成肺結核或肺外結核（例如結核性腦膜炎）。

傳播方式

結核病的主要傳染途徑是飛沫與空氣傳染。

主要是因為帶菌的結核病患者常，在吐痰、咳嗽、講話、唱歌或大笑時，產生帶有結核桿菌的飛沫，如果不小心吸入患者產生的飛沫，就有可能感染。

結核病通常不會經由衣服或食器傳染，但是如果飛沫黏在空氣中的小塵埃中，即使飛沫乾燥後，飛沫殘核仍然可能造成感染，因此即使離開感染源甚遠，如果不小心吸入患者產生的飛沫殘核，仍然有可能感染，這就是所謂的空氣感染。

結核病的傳染途徑通常發生在與病患同住一室的家人或親近接觸的人，與病患的接觸時間長短、是否具有良好的通風環境，也是影響被傳染機會的重要因素。

潛伏期

• 潛伏期（Incubation period）

根據結核菌的感染機制，健康人受到結核菌感染後，通常並不會立即發生結核病之症狀，而結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病（endogenous reactivation）；受到感染後到發病前的這段期間（即稱潛伏結核感染期, LTBI），一般人受到感染後一生中約有5－10%機會發病，感染後，一年內的發病機率最高，隨著時間的進程，發病機率則會遞減。諸多國際間之研究結果亦顯示，與傳染性肺結核個案之接觸者如為幼童，則終其一生的發病機率高達17%，較成人接觸者發病機率的5%高。

• 可傳染期（Period of communicability）

理論上，只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期，而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目、毒性、環境、通風程度、結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下，以及病人在談話、咳嗽及打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素，而有效的抗結核藥物治療，通常在2週內即可大大的降低其傳染力。

• 接觸者檢查（Contact tracing）

在接觸者中尋找未治療的結核病人及潛伏結核感染者，是防治結核病最有效、最經濟的方式之一。

依照台灣2005年通報確診的結核病患之接觸者5年世代追蹤來看，一年內發病比例為1130/100,000，第二年則下降到223/100,000，第三年183/100,000。追蹤五年內發病的個案，有36%是在指標個案通報後3個月內診斷的，意味著這些個案有可能與原指標有共同曝露的源頭、或者接觸者就是未診斷的傳染來源，或者接觸者本身抵抗力很差，例如：幼童及免疫力低下族群，在初次感染就發展成原發性結核病。若以年齡別來看，接觸者發病風險遠較同年齡層一般族群高，分別是12歲以下：206倍, 12~24歲：30倍, 25-44歲：22倍, 45-64歲：10 倍及65歲以上：8倍。然而接觸者發病的風險高或低，會受到下列因素影響: (1)指標個案本身的傳染性，(2) 接觸者本身的易感受性，(3) 接觸者與病患親密接觸的時間和所在空間結核菌的密度。

現行的接觸者檢查，是透過地方衛生主管機關確認接觸者，除給予接觸者完整的衛教之外，亦轉介給合作醫師進行評估，醫師則依據指標個案的不同，透過胸部X光及配合結核菌素測驗結果等，區分接觸者是否有相關異常（如:活動性個案、潛伏結核感染者或正常等），盡速控制疫情在最小的危害程度。因此，接觸者檢查是防範結核病於未然，將可大大減少社區傳染的風險。

若有相關疑慮，請聯絡地方衛生主管機關，將予以協助。

• 潛伏結核感染（Latent tuberculosis infection；LTBI）治療

潛伏結核感染者由於尚未發病，是不會傳染給旁人的，但在不久的將來，有相當高的可能性會發病，如能適時給予抗結核藥物治療，則可有效減少日後發病的機會。本國對接觸者之追蹤資料顯示，愈年幼之接觸者，感染後之發病機率愈高，尤其是學齡前之幼童約為同齡者發病機率的240倍, 而成人則為同齡者之8~ 50倍。加拿大資料顯示，若不提供兒童接觸者接受潛伏結核感染之治療，則其後會轉為個案者多在前2年內發生，而5歲以下之兒童則為發病之主要年齡群。此外，HIV陽性者受到結核菌感染後，發病機率亦較一般族群高很多，每年約有10%的發病機會。

現行的潛伏結核感染治療是感染者經由醫師評估後，給予isoniazid 9個月，配合公共衛生的管理即可降低發病的可能性。

• 感受性及抵抗力（Susceptibility and resistance）

結核菌進入體內後經過約6～8週的繁殖，數量達1,000～10,000隻之後，其抗原即足以激發宿主產生細胞型免疫反應（host cellular mediated immunity），引發乾酪性壞死（caseous necrosis），即所謂遲發型過敏反應（delayed-type hypersensitivity，DTH）。經過宿主免疫控制過程後，初發病灶（primary foci）通常自然好轉，並不立即發病，然而此時結核菌並未完全清除，仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。如果宿主細胞型免疫功能不全，結核菌即可能以初發病灶為根據地發病，即為初發性結核病（progressive primary TB）；一般兒童型的肺結核、結核性腦膜炎、粟粒性肺結核多屬這類結核病。

在盛行率低的國家或地區，老年人的案例，大部分由潛在的感染病灶再活化而來，至於其他易罹患結核的高危險群包括：1.糖尿病、2.肺塵症、3.接受過胃切除手術、4.營養不良、5.長期服用免疫抑制劑如類固醇、6.免疫機能不全者、7. 山地鄉居民。

發病症狀

結核病的臨床表現千變萬化，初發病時往往沒有明顯或特異性的症狀，且症狀過程緩慢，時好時壞，甚至於侵犯之器官不限於肺部，如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等使診斷更加困難；在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核，其次為結核性腦膜炎，但肺外結核的發生率遠比肺結核來得低。

在初感染時，大約95％的人會因自身的免疫力而未發病（即潛伏結核感染），但會有終身再活化（Reactivation）的潛在危險，只有5％的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核（如：結核性腦膜炎）。經過初感染而未發病的人，日後也可能因外在再感染（Exogenous reinfection）而發病。

臨床上病人常見的症狀有咳嗽、胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振，發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現，故只能作為診斷上的參考之用。所以要診斷結核病必須綜合臨床表現，加上放射線學之變化，最後再以實驗室檢驗加以證實，才算完整。因此如有疑似結核病之症狀(如咳嗽超過三周)，宜儘速就醫。

預防方法

• 認識疾病之傳染方式及可能的症狀，以便能早期就醫、早期診斷與治療。
• 改善居住環境，避免過度擁擠，以減少疾病傳染機會。
• 對於指標個案的密切接觸者，進行接觸者檢查，以發現未診斷的感染源及未發病的潛伏感染者，潛伏結核感染者由於尚未發病(感染不等於發病)，是不會傳染給旁人的。對於指標個案的密切接觸者，潛伏結核感染者經醫師評估後進行預防性投藥及潛伏結核感染治療，是最佳的預防方式。
• 卡介苗的接種

接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前，先用疫苗造成人工感染，使人體免疫系統認識結核菌抗原，以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病（progressive primary tuberculosis），故最遲應在1歲之內完成卡介苗接種，目前我國卡介苗接種的政策是：

1. 新生兒

正常出生24小時後，體重2,500公克以上之新生兒均可接種；早產兒可在體重達到標準後，經醫師檢查認為接種無虞時，給予接種。

2. 1歲以內嬰兒

於各衛生所、各慢性病防治所定期門診直接接種 (指未有結核接觸史的情況下，否則還是依接觸者追蹤標準辦理)。

3. 一歲以上之學齡前兒童

嬰兒期如未接種卡介苗，經結核菌素測驗反應陰性者給予接種；反應陽性者可不必再接種卡介苗，但應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估，並追蹤傳染源，針對共同居住之13歲以上家屬照胸部Ｘ光檢查，未滿13歲家屬除了進行胸部X光檢查外，需一併進行結核菌素測驗及臨床評估(指未有結核接觸史的情況下，否則請依接觸者追蹤標準辦理)。

4. 國小一年級學童

甲、已有卡介苗接種紀錄者不需處理。

乙、未接種過卡介苗者：先作結核菌素測驗，反應陰性者接種卡介苗，反應陽性者不須再接種卡介苗，且應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估，並追蹤傳染源，針對共同居住之13歲以上家屬照胸部Ｘ光檢查，未滿13歲家屬除了進行胸部X光檢查外，需一併進行結核菌素測驗及臨床評估。

5. 接種卡介苗三個月後若無任何痕跡，可做結核菌素測驗，反應陰性時再接種卡介苗一次。

治療方法與就醫資訊

目前診斷結核病方式，可藉由：

1. 細菌學檢查：結核病的病原體是結核菌，因此，經由驗痰發現結核菌，才是肺結核最重要的診斷依據。痰裡有結核菌的病人，因為具有傳染性，也是結核病防治的重點對象(稱為傳染性結核病或開放性結核病，又稱活動性結核病）。痰細菌學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養二種方式，痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人；至於痰中細菌量小的病患，即痰塗片陰性者，可藉由痰培養發現細菌。經過研究顯示，同樣是培養陽性的病患，塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上。
2. 胸部X光檢查：當痰液中找不到結核菌時，亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀，實驗室檢查之數據，作為肺結核的臨床診斷依據（稱非傳染性結核病或非開放性結核病，又稱非活動性結核病）。
3. 病理切片：若為肺以外的器官產生結核病(統稱肺外結核)，恐須透過手術進行切片，再由病理科經染色顯微鏡甚至分子生物的技術，進行診斷。

經確診，若給予適當的抗結核藥物治療，結核病幾乎可以百分之百痊癒（Cure），但若不予治療，則在3年內，約有一半的病人會死亡。

如何評估是否感染結核菌：

1. 結核菌素測驗（Tuberculin test，簡稱T.T.）：結核菌素測驗係以一定量之結核菌素注入動物或人體之皮內，查看有無特異之過敏反應現象；人體第一次受到結核菌侵入後，無論是自然感染或人工感染（卡介苗接種），一般都在4～8週後，結核菌素測驗反應由陰性轉為陽性；可知T.T.最主要是用於檢查潛伏感染，而非結核病。結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質。目前廣為各國所使用的結核菌素有PPD-S、及PPD RT23二種；自2001年9月1日起，臺灣採用PPD RT23 2TU。一些免疫機能不全（如愛滋病）或受損（使用免疫抑制劑者）及受到某些病毒感染（如麻疹病毒）的人，或肺結核已發作時，T.T.有可能呈現陰性反應或甚至出現無反應之情況。故T.T.只能當作診斷結核病之輔助工作。
2. 其他：如利用血液測試方法，測量患者對結核細菌的免疫反應。

結核病是個可治癒的疾病，在有效的抗結核藥物治療之下，按規服藥2週內即可大大的降低其傳染力，持續按規服藥至少6個月以上即可完全治癒。為避免治療中斷導致治療時間延長，建議患者皆應納入都治計畫。

都治計畫：世界衛生組織強力推薦每一位結核病個案均應實施直接觀察治療（Directly Observed Treatment Short-Course, DOTS，台灣譯為「都治計畫」），由於抗結核的治療過程漫長，而且有部分人員因為自身體質等因素，可能會有治療過程不舒服感或副作用，藉由經過訓練的關懷員執行「送藥到手、服藥入口、吞下再走」，每週至少執行5日（含）以上之關懷服藥，關懷結核病個案服藥治療過程，有效降低個案抗藥性的產生，提高治癒的成功機率，重拾健康。

因此，如有疑似結核病症狀(如:咳嗽超過三周)，請儘速就醫。